濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
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濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
各縣（市）,、區(qū)人民政府,，市政府各部門：
《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。
濟南市人民政府辦公廳
2014年9月25日
濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立和完善居民基本醫(yī)療保險制度,，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療,，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實際,，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的參保,、服務(wù)及相關(guān)監(jiān)督管理等活動,。
本辦法所稱居民是指本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險參保范圍之外的下列人員（以下簡稱參保人）：
（一）駐濟各類全日制普通高等院校,、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和?？粕⑷罩蒲芯可ㄒ韵潞喎Q大學生）,；
?。ǘ┲行W階段在校學生、托幼機構(gòu)在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民（以下簡稱少年兒童）,；
?。ㄈ┠隄M18周歲，具有本市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民（以下簡稱成年居民）,。在異地退休后戶籍遷入本市的人員除外,。
第三條 居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：
（一）個人繳費與政府補助相結(jié)合,，實行屬地管理,；
?。ǘ┮允斩ㄖВ罩胶?，略有結(jié)余,，保障水平與籌資水平相適應(yīng)；
?。ㄈ┦屑壗y(tǒng)籌,，分級管理，以縣（市）區(qū)經(jīng)辦為主,。
第四條 市,、縣（市）區(qū)社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險管理工作。市,、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照職責具體負責本轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作,。財政部門負責居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集、基金劃撥工作,。衛(wèi)生和計劃生育,、教育、公安,、民政,、審計、物價,、殘聯(lián)等部門,，按照各自職責做好居民基本醫(yī)療保險工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（居）具體承擔參保居民登記,、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章 居民基本醫(yī)療保險基金的籌集
第五條 居民基本醫(yī)療保險基金的來源包括：參保人個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費,、各級政府補助資金,、基金利息收入、社會捐助資金,、其他渠道籌集的資金等,。
第六條 居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準為：
（一）個人繳費：大學生,、少年兒童每人每年繳費80元,；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元,，二檔為每人每年100元,，由本人自愿選擇。
（二）政府補助按照國家規(guī)定的標準執(zhí)行,，由各級財政按規(guī)定共同承擔,，按年度列入財政預算，確保及時,、足額撥付到位,。
（三）重度殘疾,、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等困難人員,，以及符合我市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策規(guī)定的農(nóng)村七至十級殘疾軍人,、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬,、病故軍人遺屬,、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人,、參戰(zhàn)退役人員,，個人不繳費，由財政給予全額補助（其中,，成年居民統(tǒng)一按個人繳費一檔標準給予補助）,。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體可對居民參保給予繳費補助,，有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險給予繳費補助,。
第七條 居民基本醫(yī)療保險按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險的繳費期,。
參保人在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后,，方可按醫(yī)療年度享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民基本醫(yī)療保險費,。
第八條 參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡以及由于參軍,、就業(yè)、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等原因,，未享受下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險待遇的,，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請返還當年個人所繳納費用。
第九條 在校學生,、在園兒童由所在學校,、托幼機構(gòu)負責居民基本醫(yī)療保險的參保繳費組織工作。其他符合居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員以家庭為單位,，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（居）辦理參保繳費手續(xù)。
第十條 已參加職工社會保險的,，不得同時參加居民基本醫(yī)療保險,。
參保人就業(yè)后參加職工社會保險,，在退休時達不到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民基本醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫(yī)療保險費補繳額,。
第十一條 本市建立普通門診統(tǒng)籌制度,，門診統(tǒng)籌所需資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，單獨核算與管理,。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定,。
建立居民大病保險制度，與居民基本醫(yī)療保險制度相銜接,。
第三章 居民基本醫(yī)療保險待遇
第十二條 居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶,。參保人在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行即時結(jié)算。
居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生的門診,、住院以及門診規(guī)定病種一定比例的醫(yī)療費用,。
第十三條 參保人按醫(yī)療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日,；大學生的醫(yī)療年度為9月1日至次年8月31日,。
新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇,；超過3個月以上參保繳費的,，自繳費次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分）,，實行起付標準和最高支付限額,。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由個人承擔,。
大學生住院的起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)700元,、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元,。其他參保人住院的起付標準為：省（部）三級醫(yī)療機構(gòu)1200元,、其他三級醫(yī)療機構(gòu)1000元,、二級醫(yī)療機構(gòu)700元、一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元,。一個醫(yī)療年度內(nèi),，第二次住院的起付標準相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準,。
門診規(guī)定病種的起付標準為200元,，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費用,，由居民基本醫(yī)療保險基金和個人按照以下標準分擔：
?。ㄒ唬┐髮W生在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%,，個人負擔40%,；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付70%,，個人負擔30%,；在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%,，個人負擔20%。
?。ǘ┥倌陜和桶匆粰n標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔60%,；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付55%，個人負擔45%,；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔35%,；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%,；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔10%,。
?。ㄈ┌炊n標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付30%，個人負擔70%,；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%,，個人負擔40%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%,，個人負擔20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%,，個人負擔10%。
第十六條 參保人在門診搶救無效死亡的,，其符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民基本醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付,，不再執(zhí)行起付標準。第十七條 參保人需轉(zhuǎn)院到外地住院治療的,，必須符合下列條件：
?。ㄒ唬┍臼卸c醫(yī)療機構(gòu)不能診療的疑難重癥；
?。ǘ┙?jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍未確診的,；
?。ㄈ┙釉\醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構(gòu),。
參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的,，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上專科定點醫(yī)療機構(gòu)專家提出意見后,，報縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,，居民基本醫(yī)療保險基金支付按省（部）三級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行,。
第十八條 參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費用,，居民基本醫(yī)療保險基金按照第十五條規(guī)定的標準減半支付。
第十九條 參保人發(fā)生本市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品,、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用,，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按照第十五條的規(guī)定執(zhí)行,。
第二十條 大學生,、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分,，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%,，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）,。
第二十一條 符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,，實行定額包干支付：順產(chǎn)的800元,、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元,。
參保人已經(jīng)以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的,，居民基本醫(yī)療保險基金不再予以支付。
第二十二條 參保人因參軍,、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等,，其居民基本醫(yī)療保險待遇即時終止。
參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi),，就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的,，自享受職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫(yī)療保險待遇,；在一個醫(yī)療年度內(nèi),，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)，不再享受職工基本醫(yī)療保險待遇的,，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險待遇,。
第二十三條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
?。ㄒ唬┮蜻`反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；
?。ǘ┳詺⒆詺垼ň癫〕猓┗蜃砭茖е聜龅?；
（三）整形,、美容,、矯正治療的；
?。ㄋ模┮蛞a(chǎn),、流產(chǎn)和實行計劃生育手術(shù)發(fā)生的；
?。ㄎ澹┰诰惩獍l(fā)生的,；
（六）有第三者責任賠償?shù)模?/p>
?。ㄆ撸┢渌环暇用窕踞t(yī)療保險規(guī)定支付范圍的,。
第二十四條 參保人不得有下列騙取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為：
（一）冒用,、偽造參保人身份或者居民基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),；
?。ǘ┩ㄟ^重復就診或者偽造、變造,、涂改病歷,、處方、報銷憑證,、單據(jù)或者有關(guān)證明材料,，騙取居民基本醫(yī)療保險待遇；
?。ㄈ€人居民基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用,，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù),，進行居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算,；
（四）變賣使用居民基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料,；
?。ㄎ澹┢渌_取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為。
第四章 管理和監(jiān)督
第二十五條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄,、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄,。
第二十六條 社會保險部門建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取總額預付,、按病種付費,、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的復合結(jié)算方式，有效控制費用支出水平,。與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算流程由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定,。
第二十七條 建立居民基本醫(yī)療保險基金市級調(diào)劑金制度，并逐步向全市統(tǒng)收統(tǒng)支過渡,。調(diào)劑金管理辦法另行制定,。
第二十八條 居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理,，參照職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，并將符合規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室納入定點范圍,。
參保人首次足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應(yīng)當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。
參保人申請門診規(guī)定病種治療,，應(yīng)當經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確認，并發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證,。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人提供合理,、必要的醫(yī)療,、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫(yī)療保險目錄范圍外的藥品,、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄范圍外的服務(wù)時,，應(yīng)當事先征得參保人同意。
第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列行為：
?。ㄒ唬┻`反疾病診療常規(guī),、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查,、用藥,、治療等違規(guī)行為,，造成醫(yī)療資源浪費和居民基本醫(yī)療保險基金損失,；
?。ǘ┎扇卧觳v掛床住院、虛假住院或者以偽造,、變造證明材料等違法手段騙取居民基本醫(yī)療保險基金,；
（三）使用居民基本醫(yī)療保險基金支付非參保人的醫(yī)療費用,，或者將居民基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用,；
（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標準的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院,，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間,，造成居民基本醫(yī)療保險基金損失；
?。ㄎ澹o正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù),，將屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人個人支付,；
?。┐畵Q藥品、診療項目,、醫(yī)用材料或?qū)⒕用窕踞t(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用由居民基本醫(yī)療保險基金支付,；
（七）其他騙取居民基本醫(yī)療保險基金或者造成居民基本醫(yī)療保險基金損失的行為,。
第三十一條 社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供醫(yī)療檔案,、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等,。
社會保險行政部門應(yīng)當設(shè)立監(jiān)督舉報電話和投訴信箱,，及時接受社會的舉報投訴。
第三十二條 居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線,，納入財政專戶管理,，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度,，單獨列賬,、專款專用,，任何單位和個人不得擠占,、挪用。
第三十三條 各縣（市）區(qū)應(yīng)當根據(jù)工作需要,，建立健全居民基本醫(yī)療保險工作組織網(wǎng)絡(luò),，充實經(jīng)辦工作力量?？h（市）區(qū)按本轄區(qū)參保人數(shù)每人每年2元撥付居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費,，并列入同級財政預算。應(yīng)加強經(jīng)辦隊伍業(yè)務(wù)培訓,，不斷提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務(wù)水平,，確保居民基本醫(yī)療保險工作需要。
第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度,，加強居民基本醫(yī)療保險基金收支管理,，并接受社會保險、財政,、審計等行政部門的監(jiān)督檢查,。
第三十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（居）及其工作人員以及定點醫(yī)療機構(gòu),、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定予以處理,。
第五章 附 則
第三十六條 市社會保險行政部門會同市財政部門根據(jù)國家,、省有關(guān)政策規(guī)定，以及居民基本醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平,，適時調(diào)整本市居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準,、待遇支付標準、起付標準,、最高支付限額以及門診規(guī)定病種目錄等,，并向社會公布。
第三十七條 因重大疫情,、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的居民醫(yī)療費用,，由各級政府另行安排資金解決,。
第三十八條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年,。我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定,，凡與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行,。